Dall'autore: l'articolo è stato pubblicato sulla rivista "Psichiatria, psicoterapia e psicologia clinica" n. 1 (03) 2011. Maleichuk G.I., Drobyshevsky B.A articolo Vengono considerate le caratteristiche del lavoro con clienti affetti da disturbi somatoformi. Sulla base dell'esperienza psicoterapeutica, gli autori hanno identificato due tipi di clienti con disturbi somatoformi: il "cliente psicologicamente non sofisticato" e il cliente "psicologizzato" e hanno descritto le fasi del lavoro con loro. La tesi secondo cui ogni epoca dà origine a un certo disturbo psicologico è ampiamente nota nella letteratura psicologica e psicoterapeutica. Questa tesi si basa sull'idea della mediazione culturale di tutti i processi mentali, in altre parole, la psiche è un derivato della cultura e delle relazioni sociali [1]. La cultura è capace di generare nuove forme di disturbi mentali e di trasformare quelle vecchie. Ad esempio, un riflesso di questa idea è la trasformazione dei disturbi isterici negli ultimi cento anni. Per la prima volta i disturbi isterici furono descritti in modo significativo dal fondatore della psicoanalisi, S. Freud, alla fine del XIX secolo. La base dei sintomi isterici è il meccanismo di “conversione”, che consiste nel fatto che gli affetti negativi causati da problemi e conflitti nella sfera sessuale, che l'individuo non è in grado di risolvere, vengono in qualche modo trasformati in sintomi. Ai tempi di Freud, i sintomi isterici si manifestavano come sintomi pseudoneurologici (cecità isterica, sordità, nodo alla gola, paralisi, svenimento, ecc.). La rivoluzione sessuale del 20° secolo ha portato a una diminuzione del numero di gravi disturbi isterici. Ma il vero flagello della società industriale, con il suo ritmo accelerato e lo sconvolgimento del modo di vita tradizionale, è lo stress sociale e, sullo sfondo, i disturbi somatoformi. Come nel caso dei sintomi isterici, la formazione dei disturbi somatoformi si basa sullo stesso meccanismo di conversione. Tuttavia, a differenza dei disturbi isterici, nei disturbi somatoformi l'area di trasformazione degli affetti non si limita ai problemi nella realizzazione dei desideri sessuali, ma si estende alle difficoltà nella manifestazione di quasi tutte le emozioni (aggressività, tenerezza, rabbia, paura, vergogna , eccetera.). Inoltre, nel caso dei disturbi somatoformi, non solo i sintomi neurologici, ma anche quasi tutti gli organi somatici diventano un “bersaglio” [2]. Gli psichiatri sostengono che l'isteria "indossa una maschera somatica" e diventa somatizzata. È socialmente più accettabile e approvato soffrire di qualsiasi malattia fisica. La caratteristica principale dei disturbi somatoformi è la presentazione ripetuta di sintomi somatici insieme alla costante richiesta di visita medica da parte del paziente, nonostante i ripetuti risultati negativi e le assicurazioni dei medici che i suoi sintomi non hanno alcuna base fisica. C'è anche una particolare stabilità dei sintomi prima del trattamento farmacologico e una pronunciata tendenza alla cronicizzazione. I pazienti spesso sperimentano sofferenze vaghe e letteralmente indescrivibili. Non trovando aiuto dai medici, si rivolgono ai rappresentanti della paramedicina e della parapsicologia, di solito senza alcun risultato. Avendo esaurito tutte le possibilità della medicina tradizionale e alternativa, a volte i “pazienti” si ritrovano a consultare uno psicologo e uno psicoterapeuta che lavorano in linea con il modello non medico della psicoterapia. Perché lo psicologo risulta essere l'ultima risorsa per risolvere i loro problemi? Nonostante la tendenza emergente verso l'educazione psicologica nella società moderna (un numero crescente di film, programmi televisivi e radiofonici, siti web che divulgano la psicologia pratica e la psicoterapia), lo psicologo e le sue attività sono fenomeni incomprensibili della cultura moderna. E questa non è una coincidenza, la pratica medica ha una lunga storia e la pratica psicologica risale a poco più di cento anni fa, e ancor meno per lo spazio post-sovietico. Nella coscienza di massa, lo psicologo el'ambito della sua attività non è ancora definito; un esempio è la frequente identificazione dello psicologo con lo psichiatra. Non sorprende che nella situazione attuale uno psicologo risulti essere l'ultima speranza per le persone che soffrono di disturbi somatoformi. Alla reception c'è una giovane donna. Il motivo per contattare uno psicologo è il disturbo d'ansia, il dolore improvviso e ricorrente al petto, la fobia associata alla permanenza nei negozi e nei centri commerciali. Sposato. Nel corso di tre anni ha visitato quasi tutti i centri medici pubblici e privati ​​della città. Ha preso sedativi, si è rivolta a cartomanti e sensitivi per chiedere aiuto e ha meditato a lungo. Lo stato di ansia aumentava e diminuiva. Avendo già disperato di cambiare qualcosa, improvvisamente ho saputo da un collega che potevo ancora lavorare con uno psicoterapeuta, dove non avevo bisogno di assumere farmaci, ma solo di parlare prima di descrivere le caratteristiche della psicoterapia con clienti affetti da disturbi somatoformi Va notato che la base metodologica della nostra pratica è l’approccio Gestalt, e all’interno di questo approccio non esistono strategie universali per lavorare con i clienti. L'approccio della Gestalt è principalmente un approccio fenomenologico e il terapeuta si concentra sul lavoro con un cliente specifico, con la sua storia di vita ed esperienza uniche. Caratteristiche non meno importanti di questo approccio sono l'attenzione alla consapevolezza e alla sperimentazione come modo per acquisire nuove esperienze. Tuttavia, abbiamo cercato di generalizzare la nostra esperienza psicoterapeutica e, sulla base di osservazioni fenomenologiche, di derivare alcuni principi per lavorare con clienti affetti da disturbi somatoformi. Questi principi sono: - comprensione e accettazione del modello psicologico di formazione del sintomo; - consapevolezza da parte del cliente del proprio contributo alla formazione e al mantenimento del sintomo; - cambiamento della posizione di vita: da passiva ad attiva. distinguiamo due tipologie di clienti con disturbi somatoformi, chiamiamoli metaforicamente: “cliente psicologicamente non sofisticato” e cliente “psicologizzato”. Ciascuna delle tipologie identificate ha una propria “fenomenologia”, che richiede determinate strategie di lavoro. Soffermiamoci più in dettaglio sulla descrizione di ciascuno dei tipi identificati. Di norma, un "cliente psicologicamente inesperto" percepisce uno psicoterapeuta semplicemente come un altro medico, quindi il contenuto delle sessioni è principalmente pieno di conversazioni sul proprio sintomo. Spesso il contenuto di più sedute può essere combinato con un unico titolo: “Se non fosse per i miei sintomi, sarei una persona assolutamente sana e felice”. Lo psicoterapeuta, a contatto con il cliente, ha la sensazione di non lavorare con una persona, ma con un sintomo, non c'è nessuna persona, ci sono attacchi di panico incontrollabili, fobie, ansia, allergie. Allo stesso tempo, i tentativi dello psicoterapeuta di andare oltre i confini del sintomo con l'aiuto di domande spesso provocano sconcerto nel cliente e il desiderio di parlare ancora solo del sintomo. Una persona reagisce a quasi tutti i cambiamenti nella sua vita con un "sintomo appreso" o, usando la terminologia dell'approccio Gestalt, un sintomo che una volta svolgeva il ruolo di adattamento creativo, e poi è diventato un modo cronico di adattamento passo nel lavoro del terapeuta con un “cliente psicologicamente non sofisticato - “immersione” di lui nella realtà psicologica attraverso l'informazione. Nel corso di diverse sedute, il terapeuta assume una posizione pedagogica, cioè spiega al cliente cos'è la psicoterapia, come i nostri pensieri e sentimenti influenzano il nostro umore, come il nostro corpo reagisce alle varie emozioni. La forma e la misura in cui il cliente viene informato dipende dal livello della sua cultura psicologica, cioè dalla capacità di notare i propri stati emotivi, pensieri, manifestazioni corporee e riconoscere la loro interconnessione e una certa realtà psicologica. È importante non avere fretta e chiedere periodicamente al cliente come comprende le parole del terapeuta, poiché molte delle parole e delle spiegazioni del terapeuta saranno una scoperta per il cliente. Su questoNella fase di lavoro, è importante che lo psicoterapeuta non sostenga la posizione di dipendenza del cliente, cioè non agisca come un "consigliere", non dia raccomandazioni già pronte per la guarigione. L'obiettivo del cliente è ricevere consigli e, se li riceve, la terapia finisce lì. Il consiglio qui è simile a una prescrizione: il cliente riceve una cura a breve termine senza elaborare le cause del sintomo. È importante notare che limitare i consigli in questa fase della terapia non significa abbandonarli completamente. La consulenza è uno degli strumenti nel lavoro dello psicoterapeuta, a condizione che venga utilizzata in modo adeguato. Quando si lavora con “clienti psicologicamente non sofisticati”, il completo evitamento di consigli e raccomandazioni quando richiesti dal cliente porta ad un’ulteriore frustrazione dei suoi bisogni e al ritiro dalla psicoterapia. Immagina, ad esempio, di venire in un concessionario di automobili, dopo aver raccolto molte informazioni sul modello di auto che ti interessa, e chiedi al gestore di dirti in che modo il modello che hai scelto differisce da uno simile. In risposta senti: "Cosa ne pensi di questo?" Una situazione esemplificativa può verificarsi nello studio di uno psicoterapeuta se questi ignora il contesto dell'applicazione di consigli e raccomandazioni in questa fase della psicoterapia. La terapia con una donna che è venuta per un disturbo d'ansia, un improvviso dolore al petto e una fobia si è svolta come segue. Dopo aver informato il cliente su quale fosse il processo di psicoterapia, ha chiesto di dirgli perché si verificano le fobie e a cosa potrebbe essere collegato. Poi ha chiesto cosa avrebbe dovuto fare se avesse avuto un attacco di panico in un negozio. Il terapeuta le ha suggerito un esperimento: le ha suggerito di provare la prossima volta ad andare al negozio con una persona vicina e affidabile, monitorando il suo stato emotivo, e poi di venire al negozio da sola. Una settimana dopo, la cliente venne e disse che era riuscita a completare i suoi “compiti a casa”. All'inizio l'attacco è ripreso, ma è riuscita a ricomporsi con l'aiuto di una persona cara. Quando sono venuto io stesso al negozio, non c'è stato alcun attacco. La fase successiva nel lavorare con un "cliente psicologicamente inesperto" è la consapevolezza della propria paternità nella formazione e nel mantenimento del sintomo. In questa fase della terapia, il cliente spesso ha delle intuizioni circa il suo contributo al mantenimento dei sintomi somatoformi. L’accento si sposta dal sintomo alla storia della vita del cliente: al centro del lavoro psicoterapeutico, al posto del sintomo, compaiono i vissuti di crisi e le relazioni con gli altri significativi. Il cliente inizia a rendersi conto che il sintomo è la “punta dell'iceberg”, la manifestazione visibile del problema. Dopo aver completato la seconda fase - 5 incontri, abbiamo firmato un contratto per 15 incontri, dove il fulcro del nostro lavoro non era il centro. la fobia e l'ansia del cliente, ma la sua vita. Abbiamo lavorato su argomenti importanti che potrebbero influenzare lo stato attuale del cliente: la morte improvvisa di suo padre, la rabbia verso la madre eccessivamente controllante, la formazione di confini personali con i colleghi di lavoro. Dopo 13 incontri, la cliente ha dichiarato che probabilmente ne avrebbe avuto abbastanza, i suoi attacchi di ansia incontrollabile non si ripresentano, lavora con calma, visita i centri commerciali Nella fase della psicoterapia associata alla formazione di una posizione di vita attiva, il fulcro del lavoro sta acquisendo una nuova esperienza. Il mezzo principale è la sperimentazione non solo nel quadro di una seduta psicoterapeutica, ma anche nella vita reale del cliente. Gli esperimenti possono essere mirati a sostenere i confini personali nelle relazioni con gli altri, a manifestare sentimenti “proibiti” e a lavorare con stereotipi e scenari di vita consolidati. Vengono utilizzate le seguenti psicotecniche: lavoro con una sedia vuota, fantasia diretta, intensificazione dei sintomi, ecc. Il cliente assimila la nuova esperienza acquisita a seguito di esperimenti durante le sessioni di psicoterapia. In uno degli incontri, un cliente che ha cercato aiuto psicologico per un disturbo d'ansia e una fobia si è lamentato di un rapporto difficile con un collega di lavoro. Il cliente spesso svolgeva lavori legati ai doveri di un collega, mentreA questo ho provato rabbia e irritazione che non potevo esprimere. Lo psicoterapeuta ha suggerito un esperimento: immagina un collega nella stanza ed esprimi i tuoi sentimenti. Dopo qualche esitazione, il cliente ha accettato. All'inizio la sua voce tremava, c'era molta tensione. Dopo aver superato la paura, la mia voce è diventata più forte e ho espresso con coraggio tutta la negatività. Una settimana dopo, la cliente è tornata molto soddisfatta e ha detto che era riuscita a esprimere il negativo e di conseguenza ha smesso di svolgere il lavoro del suo collega. Insieme allo psicoterapeuta, ci siamo rallegrati del successo. L'algoritmo di lavoro sopra descritto è tipico dei clienti “psicologicamente inesperti”. Abbiamo menzionato anche un altro tipo di cliente somatizzato che si rivolge ad uno psicologo o ad uno psicoterapeuta. Questo tipo di cliente richiede anche un certo approccio al lavoro. Nell'era dell'informatica, quasi ogni persona ha accesso alle informazioni psicologiche (Internet, letteratura psicologica, varie psicotecniche sotto forma di corsi di formazione, gruppi di crescita personale, ecc.). Naturalmente, questo fenomeno contribuisce allo sviluppo della cultura psicologica della società. Tuttavia, la diffusione capillare di informazioni psicologiche ha anche conseguenze negative. Per alcune persone, la conoscenza di sé è fine a se stessa. Ad esempio, una persona frequenta corsi di formazione, legge letteratura psicologica, ha conoscenza delle conseguenze di un trauma psicologico, ma questa conoscenza non porta alla risoluzione di problemi psicologici. Una giovane donna spiega la presenza di problemi nei rapporti con gli uomini avendo precedentemente subito un trauma sessuale. Intorno ai 12 anni era coinvolta in giochi sessuali senza contatto fisico. La donna ha frequentato numerosi gruppi di crescita personale, corsi di formazione specializzati, programmi educativi e ha lavorato sul trauma con uno psicoterapeuta personale. Tuttavia, nei rapporti con gli uomini, in una situazione di possibile intimità, la cliente reagisce nel solito modo traumatico: si spaventa, diventa insensibile e si blocca. Il trauma del cliente è la base per giustificare i problemi esistenti nelle relazioni, nonostante il lavoro a lungo termine. In questo caso, non è il trauma in sé, ma la conoscenza psicologica a riguardo che determina la visione del mondo del cliente, limitando le possibilità di azioni e reazioni spontanee. A volte un tale cliente presenta un sintomo somatico come un problema; diventa chiaro allo psicoterapeuta che il cliente sa tutto del suo sintomo. Convenzionalmente chiamiamo questo tipo di cliente “psicologizzato”. Un cliente “psicologizzato” fa una piacevole impressione, è già pronto per lavorare, non ha bisogno di lunghe spiegazioni su cos'è la psicoterapia e come avvengono i cambiamenti nella vita di una persona attraverso la psicoterapia. La fase informativa, necessaria quando si lavora con clienti psicologicamente inesperti, in questo caso è stata completata in modo indipendente. Si sta formando un'alleanza di lavoro abbastanza stabile. Tuttavia, dopo un po’ di tempo, il terapeuta potrebbe notare il fenomeno successivo del cliente “psicologizzato”: la “guarigione appresa”. Il cliente parla della sua vita, degli eventi, delle esperienze, delle crisi e cerca di costruire relazioni di causa ed effetto che spieghino l'esistenza dei problemi. Quando il terapeuta cerca di prestare attenzione alle esperienze del cliente riguardo a determinati eventi, il cliente, di regola, dà una risposta che spiega sia la presenza del problema sia un allontanamento dalla sua esperienza. Pertanto, il problema viene riconosciuto dal cliente, ma non vissuto attraverso la terapia di gruppo. La donna ha chiesto una sessione individuale di gruppo. La richiesta è di capire cosa segnala la sua malattia somatica: un'ulcera, che o si rinnova o scompare del tutto. Nel processo di lavoro, il terapeuta offre un classico esperimento nell'ambito dell'approccio Gestalt: "l'incarnazione in azione". Il cliente per qualche tempo diventa il sintomo e il terapeuta diventa il cliente. Il cliente, nel ruolo di sintomo, interagisce con il terapeuta mentre pronuncia il testo. Il cliente cerca di stringere forte il terapeuta, di aprire le sue mani, mentre pronuncia le parole "Non puoi allontanarti da me". Il terapeuta resiste.