Dall'autore: la conferenza è stata tenuta in una conferenza a Vitebsk nel 2005. Gennady Ivanovich Maleichuk Nella fase iniziale del lavoro con un cliente, sia esso terapia o consulenza , uno psicologo o uno psicoterapeuta si trova ad affrontare il problema di diagnosticare il suo stato mentale attuale. E prima di diagnosticare una forma specifica di disturbo, diventa necessario determinare il livello o la profondità della patologia mentale. Un punto essenziale in questa fase è a quale modello di salute-malattia aderisce lo psicologo, poiché i criteri di salute-malattia utilizzati nella diagnosi dipenderanno da questo. Finora non esiste né un modello di salute-malattia generalmente accettato, né un modello di salute-malattia definizione condivisa da tutti. La varietà delle definizioni è supportata dall’esistenza di numerose direzioni nella psicologia moderna. La più riconosciuta è la definizione proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in cui si afferma che la salute non è solo l’assenza di malattia. La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale dell'individuo, la perfezione del corpo, l'affidabilità vitale e l'armonia di tutte le sue funzioni. Questa definizione, nonostante tutta la sua incertezza e descrittività, contiene tuttavia una serie di punti importanti: 1. Si tenta di fornire una definizione significativa di salute, e non una definizione opposta, come spesso accade: “la salute è l'assenza di malattia...”2. La salute è considerata come un fenomeno sistemico, olistico, complesso, che comprende diversi livelli: fisico, mentale, sociale. Vengono qui proposti anche i seguenti criteri per la salute mentale: • Consapevolezza e senso di continuità, costanza e identità della propria persona fisica e mentale”. Io”; • Senso di costanza e identità delle esperienze in situazioni simili; • Criticità di sé e dei propri prodotti mentali (attività) e dei suoi risultati; • Corrispondenza delle reazioni mentali (loro adeguatezza) alla forza e alla frequenza delle influenze ambientali, delle circostanze sociali e situazioni; • La capacità di autogestire il comportamento in conformità con le norme sociali, le regole, le leggi; • La capacità di pianificare la propria attività di vita e di implementarla • La capacità di cambiare il modo di comportarsi in base al cambiamento delle situazioni e delle circostanze della vita; [2] È importante che tra i criteri elencati ci siano sia criteri oggettivi che soggettivi legati all'autopercezione di una persona, il che rende possibile ricorrere al metodo fenomenologico nella diagnosi Tuttavia, conoscendo solo i criteri normali non è sufficiente per diagnosticare il livello dei disturbi mentali. I criteri di cui sopra possono essere di vari gradi di gravità, e non è la loro presenza in sé, ma il grado della loro gravità che è decisivo nel caso di diagnosticare l'uno o l'altro livello di patologia mentale la malattia dà motivo di considerarla come: - un processo causalmente determinato determinato dall'interazione di esterno e interno - unità dialettica di cambiamenti strutturali e funzionali - processo sistemico e olistico, che copre tutti i livelli del sistema - biologico, sociale, mentale; Salute-malattia nel quadro di un modello unidimensionale possono essere presentate come poli di una scala continua. Salute |------------------------------------------------ --------| MalattiaSecondo il teorema di Kontor, ci sono infiniti punti su una linea retta. Questa idea di salute-malattia presuppone l'esistenza tra i poli di salute-malattia di una serie di stati intermedi, che si incarna nell'identificazione dei livelli di patologia mentale. Nella moderna psicopatologia domestica si distinguono tre livelli di profondità dei disturbi mentali - disturbi normali, borderline e livelli psicotici di patologia. Normale Livello borderline Livello psicotico |-----------|-------------------------------|------------------------------------ - --|Un quadro simile può essere osservato nelle tradizioni della diagnostica psicoanalitica. Anche qui parliamo di 3 livelli, rispettivamente: nevrotico, borderline e psicotico [3]. Livello psicotico borderline nevrotico |------------------------------------|---------------- ---------------|------ ---------------|Ad ogni livello la patologia ha le sue specificità che determinano: modalità di lavoro con il cliente, caratteristiche di interazione con lui, relazioni e strategie terapeutiche, prospettive e previsioni. Per determinare il livello di profondità del disturbo del cliente, è necessario basarsi su uno schema diagnostico chiaro, che comporta l'identificazione di determinati criteri per diagnosticare questi livelli. Come diagnosi primaria, è importante determinare le coordinate psicotiche - non psicotiche. poiché i pazienti psicotici, di regola, non sono inclusi nel campo dell'attività professionale dello psicologo. I disturbi psicotici (psicosi) sono caratterizzati da: • Grossolana disintegrazione della psiche - inadeguatezza delle reazioni mentali a processi, fenomeni, eventi, situazioni • La presenza nel quadro clinico di segni formali di psicosi: allucinazioni, deliri, disturbi della coscienza; • Scomparsa della critica - l'incapacità di comprendere ciò che sta accadendo, la situazione reale e il proprio posto in essa • La scomparsa della capacità di controllare volontariamente se stessi, le proprie azioni, la memoria, l'attenzione, il pensiero, il comportamento, in base ai bisogni e ai desideri reali; , motivazioni, valori di vita, morale; • La presenza di una reazione inadeguata agli eventi, ai fatti, alle situazioni, agli oggetti, alle persone e a se stesso. I disturbi non psicotici sono caratterizzati da:• Adeguatezza delle reazioni mentali alla realtà nel contenuto, ma spesso inadeguata acutezza in forza e frequenza;• Conservazione della criticità, ma spesso esagerata, sensibilmente acuta;• Limitazione della capacità di regolare il proprio comportamento in conformità con le leggi della psicologia, della società, della dipendenza situazionale delle manifestazioni psicopatologiche [2]. Questi criteri diagnostici sono utilizzati con successo in psichiatria e consentono di distinguere tra psicopatologia grossolana. Tuttavia, come sappiamo, i confini tra normalità e patologia non sono chiari; esiste tutta un’area di stati transitori o borderline; L’esistenza di tali condizioni è registrata nella psicologia medica e nella psichiatria interna con il termine “disturbi mentali borderline”. Il termine “disturbo mentale borderline” (BPD) è relativo. È usato per il nome combinato di disturbi lievemente espressi che confinano con lo stato di salute e lo separano dalla malattia. Yu.A. Aleksandrovsky caratterizza la PPR come un gruppo speciale di manifestazioni patologiche che hanno la propria insorgenza, dinamica ed esito e identifica una serie di segni diagnostici per differenziare la PPR dalla normale e dalla patologia. Egli sottolinea inoltre che “...non esiste un “confine” continuo né tra condizioni di salute e disturbi mentali borderline, né tra questi e le psicosi. In pratica, esistono molte formazioni sintomatiche e sindromiche transitorie caratteristiche sia dei disturbi psicotici che non psicotici” [1; 15]. E qui la psichiatria spesso non è sempre in grado di fare una diagnosi accurata e adeguata. L'uso di un approccio psicologico consente di effettuare una diagnosi differenziale più sottile. Un esempio è il sistema diagnostico strutturale sviluppato da Kernberg per la diagnosi differenziale delle nevrosi, dei disturbi borderline e delle psicosi. Questo schema si basa su tre criteri, il cui grado di gravità e qualità è un indicatore diagnostico della profondità del disturbo. Essi sono i seguenti: • il grado e la qualità dell'integrazione identitaria; • il livello e la tipologia dei meccanismi di difesa dominanti; • la capacità di verificare la realtà. Secondo O. Kernberg,In un paziente nevrotico, tutti i parametri diagnostici raggiungono un alto livello di sviluppo, vale a dire: - l'identità è integrata e differenziata - il numero delle difese comprende le cosiddette difese mature dell'ordine più elevato: intellettualizzazione, razionalizzazione, sostituzione, rimozione (rimozione); ), regressione, isolamento, moralizzazione, annullamento, spostamento, formazione reattiva, reversione, identificazione, risposta, sublimazione: un cliente di questo livello è in grado di testare chiaramente la realtà, tracciare i confini tra le sue manifestazioni interne ed esterne; Uno dei criteri importanti per distinguere i disturbi di livello nevrotico dai disturbi psicotici è la criticità nei confronti delle proprie esperienze dolorose, chiamata anche capacità di testare la realtà. Criticità significa “la capacità di distinguere il sé dal non-sé, le fonti intrapsichiche dalle fonti esterne di percezione e di stimolo, nonché la capacità di valutare realisticamente le proprie emozioni, il comportamento e il contenuto del pensiero in termini di norme sociali ordinarie” (O. Kernberg). O. Kernberg considera questa qualità un'importante caratteristica personale strutturale, che è associata proprio alla capacità di comprendere il comportamento e le dichiarazioni degli altri nel quadro delle norme generalmente accettate. Quindi, ad esempio, con la nevrosi, più precisamente, con una "organizzazione personale nevrotica", una persona rimane sensibile alle norme sociali, inoltre, nella maggior parte dei casi diventa ipersensibile nei loro confronti a causa della natura stessa del conflitto nevrotico. Allo stesso tempo, una personalità nevrotica, in linea di principio, conserva la capacità di empatia, compassione ed è in grado di riconoscere correttamente movimenti involontari (espressivi) e reazioni intenzionali, solitamente associati a determinati sentimenti e stati emotivi. Tuttavia, il nevrotico è eccessivamente fissato sulle proprie esperienze e ha troppo poche risorse personali per una penetrazione empatica nel mondo di un'altra persona, sebbene sia capace di empatia. Inoltre, i clienti a questo livello avranno un senso di identità integrato e una predominanza di difese di ordine superiore. Nei clienti con una struttura della personalità psicopatica che corrisponde alla “organizzazione borderline della personalità” nella terminologia di O. Kernberg, a causa della diffusione del sé, la capacità di empatia è compromessa. È l'incapacità di comprendere le esperienze e i sentimenti di un'altra persona che porta a frequenti conflitti interpersonali e, di conseguenza, al disadattamento sociale. Secondo O. Kernberg, ciò può manifestarsi, in particolare, nel fatto che l'idea dell'Altro in una personalità psicopatica rimane indifferenziata, indipendentemente dalla durata dell'interazione (convivenza o lavoro). Allo stesso tempo, gli individui psicopatici sono in grado di comprendere i limiti di comportamento stabiliti socialmente e, se vengono violati, lo fanno consapevolmente. Avendo una ridotta capacità di controllare la manifestazione esterna delle emozioni, mantengono la consapevolezza dell '"illegalità" delle loro azioni. Le difese che dominano a questo livello includono le cosiddette difese primarie, immature, di ordine inferiore. Questi includono: isolamento, negazione, controllo onnipotente, idealizzazione e svalutazione primitiva, identificazione proiettiva e introiettiva, ipocondria, comportamento passivo-aggressivo. Tuttavia, in questi clienti, nonostante la diffusione dell'identità, la capacità di percepire la realtà rimane intatta. Nei clienti con un livello psicotico di organizzazione personale, tutti e tre i criteri identificati sono caratterizzati da una bassa qualità di funzionamento: identità diffusa, Sé e oggetto. -le rappresentazioni non sono differenziate, fuse, la capacità di distinguere se stessi e l'altro, la realtà esterna ed interna, la fantasia e la realtà sono assenti o molto ridotte. I meccanismi di difesa sono primitivi (proiezione delirante-allucinatoria, fantasia schizoide, negazione, distorsione, scissione dell'Io). La capacità di verificare la realtà è assente o fortemente distorta. Con un'organizzazione della personalità psicotica, entrambe le capacità di farlocomprensione delle norme sociali, nonché penetrazione empatica nel mondo interiore di un'altra persona. Ciò può manifestarsi come una perdita dell'esame di realtà, così come una comprensione distorta delle esperienze interiori di un'altra persona. Il primo può essere espresso nel commettere azioni “inappropriate” in assenza di una comprensione della propria inadeguatezza, il secondo - nel trascurare gli interessi degli altri, percependo gli altri più come “questo” che come “tu” [6]. dei criteri centrali della salute mentale-malattia come nella tradizionale. Allo stesso modo, nella diagnostica psicoanalitica appare il fenomeno dell'identità. Consideriamo il contenuto e la specificità di questo tratto dinamico della personalità a seconda del livello di patologia mentale. Definiamo l’identità come l’esperienza di identità di una persona con il suo “io”. L’identità, come ogni proprietà dinamica di una persona, è un continuum, ad un polo c’è la completa identità con il proprio “io”, all’altro – l’alienazione dall’“io”. Di conseguenza, l'identità può essere rappresentata sotto forma di una scala (scala di identità) contenente diversi livelli di espressione di una data formazione dinamica. Il polo dell'identificato o del “vero sé” può essere espresso sotto forma delle seguenti esperienze di sé: “So chi sono, mi accetto come sono. Io sono me". Il polo del non identificato o “pseudo-io” è caratterizzato da un’immagine diffusa del proprio Sé, fino alla non identificazione del Sé come sistema separato e alla dipendenza dell’immagine del Sé dalla situazione. Io = Io |---------------------------------------------------- -- ------------------| I # I Identificato I Non Identificato La psicologia si occupa dello studio e della descrizione delle esperienze di una persona sull'identità dell'Io, comprese piccole violazioni di questa identità. La psichiatria ci fornisce descrizioni di gravi violazioni dell'identità, fino alla sua completa disintegrazione in uno stato di psicosi, in cui il senso dell'io è completamente perso. In psichiatria vengono identificate come forme specifiche di disturbi dell'identità: depersonalizzazione, disturbi dissociativi, amnesia psicogena, automatismo ambulatoriale, sindrome di Ganser, disturbi di personalità multipla. Secondo noi, conoscendo la qualità dell'identità, si può determinare il livello della patologia mentale. L'identità come proprietà dinamica di una persona può essere considerata come una struttura e come una funzione, come un processo e come un risultato [4]. L'analisi strutturale dell'identità implica l'identificazione di componenti strutturali e connessioni complesse integrate tra di loro. Strutturalità e integrità, dinamismo e staticità: queste sono le proprietà dialettiche dell'identità. Solo la presenza dell'uno e dell'altro permette di parlare dell'esistenza di una vera identità. Soffermiamoci più nel dettaglio sulle prime due (struttura e integrità) e cerchiamo di individuare i livelli e le componenti dell'identità. Nella struttura dell'identità si possono distinguere le seguenti componenti: Concetto di Sé o immagine di Sé, concetto di Altro, o immagine dell'Altro. Il concetto di sé è un sistema di idee di una persona riguardo al proprio Sé e agli atteggiamenti nei suoi confronti. Il concetto di Altro è un sistema di idee di una persona sul non-io, sull'Altro e sulle relazioni con esso. Un quadro simile della struttura dell'identità è offerto da O. Kernberg. Usando il termine “rappresentazione”, ha formulato una posizione riguardo a tre elementi strutturali dell'Io: • Autorappresentazione o immagine del Sé, concetto di Sé; • Rappresentazione dell'oggetto, concetto dell'Altro; • Uno stato affettivo speciale dell'Io; , riflettendo le caratteristiche della relazione Sé-Altro. L'autopresentazione, o autorappresentazione (secondo Kernberg), è un concetto che si riferisce ai vari modi in cui un individuo simboleggia l'immagine di sé che sperimenta (consciamente o inconsciamente) e le emozioni ad essa associate. Rappresentazione dell'oggetto – combina i modi in cui un individuo simboleggia l'immagine di un Altro significativo che sperimenta; Lo stato dell'Io è un concetto che riflette la relazione funzionale tra il sé e l'oggetto e le emozioni ad essi associate. La composizione di questi stati dell'Io affettivi (secondo Kernberg) determina il senso centrale di identità[7] Poiché l'identità è una proprietà della coscienza, possiamo supporre la presenza in questo fenomeno di componenti strutturali simili alla coscienza, vale a dire: cognitiva (conoscenza del proprio “io”), emotiva (atteggiamento verso il Sé e la sua valutazione) e comportamentale (proiezione dei primi due livelli di interazione con il mondo). Di conseguenza, possiamo dire che anche le componenti strutturali dell'identità avranno livelli distinti, cioè e il concetto di Sé e quello dell'Altro possono essere considerati a livello cognitivo, emotivo e comportamentale. La qualità di queste componenti strutturali del Sé determinerà la specificità dell'identità. Sia il concetto di Sé che il concetto di Altro possono essere differenziati a vari livelli e avere vari gradi di integrità e consapevolezza. Un concetto di sé indifferenziato a livello cognitivo si manifesterà nel fatto che la conoscenza di se stessa da parte di una persona sarà frammentaria, frammentaria e contraddittoria. Anche l'atteggiamento verso se stessi sarà instabile, instabile, contraddittorio, dipendente dalle opinioni delle altre persone. Un concetto indifferenziato dell'Altro significa che le idee sull'Altro saranno frammentarie, mentre la valutazione degli altri sarà costruita secondo la tipologia polare “buono-cattivo”, “amico-nemico”, ecc. Rappresentiamo schematicamente il continuum del concetto di Sé e il concetto dell'Altro. Continuum del concetto di Sé. Differenziazione del concetto di Sé - Diffusione del concetto di Sé. Integrità del concetto di Sé - Scissione del concetto di Sé. Stabilità del concetto di Sé - Natura situazionale del concetto di Sé Percezione oggettiva - Percezione di Sé non basata sulla realtà Capacità di autoregolamentazione altamente sviluppate - Scarso sviluppo delle capacità di autoregolamentazione Continuità del concetto dell'Altro Costanza nella percezione - L'oggetto della percezione è diviso Buona discriminazione dell'Altro - Confini sfocati dell'Altro Regolazione flessibile della prossimità - Reazioni di attaccamento, distanza e distanza o ambivalenza Percezioni degli altri basate sulla realtà - Percezioni degli altri non basate sulla realtà Poiché l'identità è il centro criterio della salute mentale, è possibile assumere che il continuum salute-malattia sarà determinato da un continuum identitario: da un livello alto di sviluppo identitario a uno basso, fino all'alienazione. Le caratteristiche qualitative dell'identità del cliente possono essere determinate già nella situazione del colloquio iniziale con lui, ponendogli domande su se stesso e sulle altre persone nella sua vita. Le idee su sé e sugli altri ottenute in questo modo sono diagnosticamente significative. Per il livello di salute mentale normale, l’immagine di sé di una persona sarà: 1. Differenziata e olistica. (Prima contraddizione dialettica) (“Io sono diverso, sono questo e quello, ma tutto questo sono Io. Accetto tutti.”) E. Yevtushenko ha una poesia che, a nostro avviso, riflette molto accuratamente la fenomenologia dell'identità matura di una persona sana: “Sono diverso, sono oberato di lavoro e inattivo. Sono propositivo e inappropriato. Sono tutto incompatibile, a disagio. Timido e arrogante, malvagio e gentile...";2. Stabile e flessibile. (Seconda contraddizione dialettica). (Io sono quello che sono, so chi sono e cosa sono, ma posso cambiare, ricostruirmi selettivamente). Idee simili si osserveranno in relazione all'Altro (l'immagine generalizzata dell'Altro). Una personalità organizzata nevroticamente sarà caratterizzata da idee incomplete e diffuse sul proprio Sé. In generale, ci sarà una tendenza verso idee polari sulle qualità del Sé “io sono buono, sono cattivo, ecc”. L’immagine di sé di una persona del genere sarà sovraccarica di molti introietti. A causa dell'incapacità di consentire l'esistenza di idee contraddittorie su se stessi a immagine del Sé, il Sé diventa rigido e perde la capacità di rispondere selettivamente ai cambiamenti nell'ambiente, cioè la capacità di adattarsi in modo creativo. Il concetto del Sé sarà caratterizzato dalla dissociazione, per cui alcuni aspetti delle qualità del Sé saranno inconsci e non integrati in un'idea olistica del Sé. Il comportamento di tale persona sarà monotono e stereotipato. L’accettazione di sé dipenderà direttamente dalle opinioni №1, 2004.