著者より: この講演は 2005 年にヴィチェプスクの会議で行われました。ゲンナディ・イワノビッチ・マレイチュク セラピーであろうとカウンセリングであろうと、クライアントと協力する初期段階では、心理学者または心理療法士は、彼の現在の精神状態を診断するという問題に直面しています。 そして、特定の形態の障害を診断する前に、精神病理のレベルまたは深さを判断する必要があります。 この段階で重要な点は、心理学者がどのような健康と病気のモデルに従うかということです。診断に使用される健康と病気の基準はこれに依存するため、これまでのところ、一般に受け入れられている健康と病気のモデルもありません。全員が共有する定義。 定義の多様性は、現代心理学における多数の方向性の存在によって裏付けられています。最もよく知られているのは、健康とは単に病気がないことではないという世界保健機関 (WHO) によって提案された定義です。 健康とは、個人の身体的、精神的、社会的に完全な健康状態、身体の完全さ、重要な信頼性、およびそのすべての機能の調和のことです。 この定義には、その不確実性と説明不足にもかかわらず、いくつかの重要な点が含まれています。 1. ほとんどの場合、「健康とは病気がないことです...」など、健康の反対の定義ではなく、意味のある健康の定義を提供する試みが行われます。 健康は、身体的、精神的、社会的といういくつかのレベルを含む、全身的で総合的で複雑な現象であると考えられています。精神的健康に関する以下の基準もここで提案されています。・同様の状況での経験の一貫性と同一性の感覚 ・自分自身と自分の精神的な産物（活動）とその結果の重要性 ・環境の影響の強さと頻度、社会的状況との対応。・社会規範、規則、法律に従って行動を自己管理する能力 ・自分自身の生活活動を計画し、それを実行する能力 ・変化する生活状況や環境に応じて行動の仕方を変える能力。 [2] 列挙された基準の中には、個人の自己認識に関連する客観的な基準と主観的な基準の両方が存在することが重要であり、それによって診断において現象学的方法に頼ることが可能になります。精神障害のレベルを診断するには十分ではありません。 上記の基準の重症度はさまざまであり、それ自体の存在ではなく、何らかのレベルの精神病理を診断する場合に決定的なのはその重症度の程度です。病気は、それを次のように考える根拠を与えます： - 外部と内部の相互作用によって決定される因果的に決定されたプロセス; - 構造的および機能的変化の弁証法的統一 - 生物学的、社会的、精神的なシステムのすべてのレベルをカバーするシステム的および全体的なプロセス。一次元モデルの枠組み内の健康 - 病気は、連続スケールの極として表すことができます。 健康 |------------------------------------------------ --------| 病気コントールの定理によれば、1本の直線上には無数の点が存在します。 この健康と病気の考え方は、多くの中間状態の健康と病気の極の間に存在することを前提としています。これは、現代の家庭の精神病理のレベルの特定に具体化されており、精神障害の深さの3つのレベルが区別されます。 - 正常、境界領域の障害、および精神病レベルの病理。 正常 境界レベル 精神病レベル |----------|-----------------------------|---------------------------- - --|同様の状況が精神分析診断の伝統にも見られます。 ここでは、それぞれ神経症、境界線、精神病の 3 つのレベルについても話しています [3]。 神経症の境界線精神病レベル |----------------------------|-------------- ----------|------ ------------------------|あらゆるレベルで病理学には、クライアントとの協力方法、クライアントとの相互作用の特徴、治療上の関係と戦略、見通しと予測などを決定する独自の特性があります。 クライアントの障害の深さのレベルを決定するには、これらのレベルを診断するための特定の基準を特定することを含む、明確な診断スキームに基づく必要があります。一次診断として、精神病ではなく、精神病の座標を決定することが重要です。精神病患者は原則として専門的活動心理学者の分野には含まれないからである。 精神病性障害（精神病）は次の特徴を持ちます： • 精神の大幅な崩壊 - プロセス、現象、出来事、状況に対する精神的反応の不十分さ • 臨床像における精神病の正式な兆候の存在：幻覚、妄想、意識障害。 • 批判の消失 - 何が起こっているのか、実際の状況とその中での自分の立場を理解できないこと。 • 本当のニーズや欲望に基づいて、自分自身、自分の行動、記憶、注意、思考、行動を自発的にコントロールする能力の消失。 、動機、人生の価値観、道徳 • 出来事、事実、状況、物体、人々、そして自分自身に対する不適切な反応の存在。 非精神病性障害は次のような特徴があります:• 内容における現実に対する精神的反応は適切であるが、強さや頻度の鋭さが不十分であることが多い;• 批判性は保たれているが、しばしば誇張され、敏感に研ぎ澄まされている;• 状況に応じて自分の行動を制御する能力が制限されている心理学、社会の法則、精神病理学的症状の状況依存性[2]。 これらの診断基準は精神医学でうまく使用されており、重大な精神病理を区別することが可能になります。 しかし、ご存知のとおり、正常と病理の境界は明確ではありません。移行状態または境界状態の領域全体が存在します。 このような状態の存在は、国内の医学心理学および精神医学では「境界性精神障害」という用語で記録されています。 「境界性精神障害」（BPD）という用語は相対的なものです。 これは、健康状態に隣接し、病気とは区別される、軽度に発現する障害の総称として使用されます。 ユア アレクサンドロフスキーは、PPRを、独自の発症、ダイナミクス、および結果を持つ特別なグループの病理学的症状として特徴づけ、PPRを正常な状態および病理学的状態から区別するための多くの診断徴候を特定しています。 彼はまた、次のようにも指摘しています。 実際には、精神病性障害と非精神病性障害の両方に特徴的な、多くの過渡的な症候性および症候群性形成が存在する。」 15]。 そしてここで、精神医学は常に正確かつ適切に診断を下すことができるとは限りません。 心理学的アプローチの使用により、より微妙な鑑別診断を実行できるようになります。その一例として、神経症、境界性障害、および精神病の鑑別診断のためにカーンバーグによって開発された構造診断システムがあります。 この計画は 3 つの基準に基づいており、その重症度および質が障害の深さを示す診断指標となります。 それは次のとおりです:• アイデンティティ統合の程度と質;• 支配的な防御メカニズムのレベルと種類;• 現実をテストする能力。 O・カーンバーグによれば、神経症患者では、すべての診断パラメーターが高度な発達レベルに達します。 - アイデンティティが統合され、差別化されている。 - 防御の数には、知性化、合理化、置換、抑圧（抑圧）といった、いわゆる最高レベルの成熟した防御が含まれている。 ）、退行、孤立、道徳化、無効化、置き換え、反応的形成、回帰、同一化、反応、昇華 - このレベルのクライアントは、現実を明確にテストし、その内部と外部の現れの間に境界線を引くことができます。 神経症レベルの障害と精神病性障害を区別するための重要な基準の 1 つは、自分の痛みを伴う経験に対する批判性であり、これは現実をテストする能力とも呼ばれます。 批判性とは、「自己と非自己、精神内と外部の知覚や刺激源を区別する能力、また自分の感情、行動、思考の内容を通常の社会規範の観点から現実的に評価する能力」を意味します（O.カーンバーグ）。 O.カーンバーグは、この性質が重要な構造的な個人的特性であり、一般に受け入れられている規範の枠組み内で他人の行動や発言を理解する能力と正確に関連していると考えています。 したがって、たとえば、神経症の場合、より正確には「神経症の個人組織」の場合、人は社会規範に対して敏感なままであり、さらに、ほとんどの場合、神経症の葛藤のまさに性質のために、社会規範に対して過敏になります。 同時に、神経症的な性格は、原則として共感、同情の能力を保持しており、通常は特定の感情や感情状態に関連する不随意（表現的）な動きや意図的な反応を正しく認識することができます。 しかし、神経症の人は、共感する能力はあるものの、自分の経験に過度に固執しており、他人の世界に共感的に浸透するための個人的なリソースがあまりにも不足しています。 さらに、このレベルのクライアントは、統合されたアイデンティティの感覚と、高次の防御の優位性を持ちます。 O.カーンバーグの用語で言うところの「境界性人格組織」に相当するサイコパス人格構造を持つクライアントの場合、自己の拡散性により共感する能力が損なわれています。 他人の経験や感情を理解できないことが、頻繁な対人衝突を引き起こし、ひいては社会的不適応につながります。 O.カーンバーグによると、これは、特に、相互作用の期間（一緒に住んでいるか仕事をしているか）に関係なく、精神病質の人格における他者の概念が未分化のままであるという事実に現れる可能性があります。 同時に、精神病質者は社会的に確立された行動の境界を理解することができ、もしそれが侵害された場合には、意識的にそうします。 感情の外面的発現を制御する能力が低下しているため、このレベルで支配的な防衛手段には、いわゆる一次的で未熟な低次の防衛手段が含まれます。 これらには、孤立、否定、全能の制御、原始的な理想化と価値の低下、投影的および内省的同一化、心気症、受動的攻撃的行動が含まれます。 しかし、これらのクライアントでは、アイデンティティの拡散にもかかわらず、現実を感知する能力はそのまま残っています。精神病レベルの個人的組織化を持つクライアントでは、識別された 3 つの基準すべてが機能の質が低いという特徴があります。表現は区別されず、融合されず、自分と他人、外部と内部の現実、空想と現実を区別する能力が存在しないか、または大幅に低下しています。 防衛メカニズムは原始的です（妄想幻覚投影、統合失調症幻想、否定、歪曲、自我の分裂）。 現実をテストする能力が欠如しているか、大きく歪んでいます。 精神病性人格組織では、両方の能力が社会規範の理解と、他人の内面世界への共感的な浸透。 これは、現実を試す機会の喪失や、他者の内なる経験に対する歪んだ理解として現れる可能性があります。 1つ目は、自分の不十分さを理解せずに「不適切な」行動を起こすことで表現できます。2つ目は、他人の利益を無視し、他人を「あなた」としてではなく「この人」として認識することです[6]。同様に、精神分析の診断では、アイデンティティの現象が現れます。 精神病理のレベルに応じて、この動的な性格特性の内容と特異性を考えてみましょう。 アイデンティティを、人の「私」とのアイデンティティの経験として定義しましょう。 アイデンティティは、人のあらゆる動的特性と同様、連続体であり、その一方の極はその人の「私」との完全な同一性であり、もう一方の極は「私」からの疎外です。 その結果、アイデンティティは、特定の動的フォーメーションのさまざまなレベルの表現を含むスケール (アイデンティティ スケール) の形式で表すことができます。 特定された「本当の自分」の極は、次のような自己経験の形で表現できます。 私は私です"。 識別されていない、または「疑似私」の極は、自己を別個のシステムとして識別しないこと、および自己のイメージが状況に依存していることに至るまで、自己の拡散したイメージによって特徴付けられます。 私 = 私 |---------------------------------------------- ------------------| I # I I I I I I I I I I I I I I I 心理学では、このアイデンティティの軽微な侵害を含む、I のアイデンティティに関する個人の経験の研究と説明を扱います。 精神医学では、「私」という感覚が完全に失われる、精神病状態でのアイデンティティの完全な崩壊に至るまでの、重大なアイデンティティの侵害についての説明が得られます。 精神医学では、離人症、解離性障害、心因性健忘症、歩行自動症、ガンザー症候群、多重人格障害など、特定の形態の同一性障害が特定されています。 私たちの意見では、アイデンティティの質を知ることで、精神病理のレベルを判断することができます。 人間の動的特性としてのアイデンティティは、構造として、機能として、プロセスとして、そして結果として考えることができます [4]。 アイデンティティの構造分析には、構造コンポーネントとそれらの間の複雑に統合された接続の特定が含まれます。 構造性と完全性、動的性と静的性 - これらはアイデンティティの弁証法的性質です。 どちらか一方が存在することによってのみ、真のアイデンティティの存在について語ることが可能になります。 最初の 2 つ（構造と完全性）についてさらに詳しく説明し、アイデンティティのレベルと構成要素を識別してみましょう。アイデンティティの構造では、次の構成要素を区別できます。自己概念または自己のイメージ、概念。他者、または他者のイメージ。 自己概念は、自分の真我についての個人の考えと、それに対する態度の体系です。 他者の概念は、私ではないもの、他者とそれとの関係についての個人の考えの体系です。アイデンティティの構造についての同様の図は、O. Kernberg によって提供されています。 「表象」という用語を使用して、彼は自我の 3 つの構造要素についての立場を定式化しました。 、自己と他者の関係の特徴を反映しています。 自己表現、または自己表現（カーンバーグによれば）は、個人が（意識的または無意識的に）経験する自分自身のイメージとそれに関連する感情を象徴するさまざまな方法を指す概念です。 オブジェクト表現 – 個人が経験する重要な他者のイメージを象徴する方法を組み合わせたもの。 自我状態は、自己と対象との機能的な関係、およびそれらに関連する感情を反映する概念です。 これらの感情的な自我状態の構成（カーンバーグによれば）がアイデンティティの中心的な感覚を決定します[7] アイデンティティは意識の特性であるため、この現象には意識に似た構造要素、つまり認知 (自分の「私」についての知識)、感情 (真我とその評価に対する態度) が存在すると仮定できます。したがって、アイデンティティの構造要素にも異なるレベルがあると言えます。 自己概念と他者概念は、認知レベル、感情レベル、行動レベルで考えることができます。 自己のこれらの構造要素の質が、アイデンティティの特異性を決定します。 自己概念と他者概念は両方ともさまざまな程度に区別でき、さまざまな程度の完全性と認識を持ちます。 認知レベルで未分化な自己概念は、自分自身についての知識が断片的、断片的、矛盾したものになるという事実として現れます。 自分自身に対する態度も不安定で、不安定で、矛盾し、他の人の意見に依存します。 他者の概念が未分化であるということは、他者についての考えが断片的であり、他者の評価が「善-悪」、「友人-敵」などの極性型に基づいて行われることを意味します。 自己概念の連続体と他者概念の連続体 自己概念の分化 - 自己概念の拡散 自己概念の統合 - 自己概念の分割 を図式的に表してみましょう。自己概念の安定性 - 自己概念の状況的性質 客観的認識 - 現実に基づいていない自己の認識 高度に発達した自己調整スキル - 自己調整スキルの発達が不十分 他者の概念の連続性 認識における不変性 -認識の対象が分裂している 他者の良好な識別 - 他者の曖昧な境界 近接性の柔軟な規制 - 執着、距離と距離、または両価性の反応 現実に基づいた他者の認識 - 現実に基づいていない他者の認識 アイデンティティが中心であるため精神的健康の基準では、健康と病気の連続体は、高いレベルのアイデンティティの発達から低いレベルのアイデンティティの発達、そして疎外に至るまで、アイデンティティの連続体によって決定されると仮定することができます。 クライアントのアイデンティティの質的特徴は、クライアントとの最初のインタビューの状況ですでに決定されており、クライアントに自分自身や人生の他の人々について質問します。 このようにして得られた自己と他者についての考えは、診断上重要です。 正常な精神的健康レベルの場合、人の自己イメージは次のようになります。 1. 差別化され、全体的である。 （第一の弁証法的矛盾） （「私は違います、私はこれでもあり、あれでもありますが、これはすべて私です。私はすべての人を受け入れます。」） E.エフトゥシェンコには、健康な人の成熟したアイデンティティの現象学を非常に正確に反映していると思われる詩があります。 私は目的があって不適切です。 私は皆、相容れないし、不快だ。 内気で傲慢、邪悪で優しい…」 ２． 安定性と柔軟性。 （第二の弁証法的矛盾）。 （私は私であり、私が誰であるか、そして私が何であるかを知っていますが、私は変わることができ、選択的に自分自身を再構築することができます）。 同様の考えは、他者 (他者の一般化されたイメージ) に関しても観察されます。 神経症的に組織化された性格は、自己についての不完全で拡散した考えを特徴とし、「私は善である、私は悪である、など」という自己の性質についての両極的な考えに向かう傾向があります。 そのような人の自己イメージは、多くの導入で過負荷になります。 真我のイメージにおける自分自身についての矛盾した考えの存在を許容できないため、真我は硬直化し、環境の変化に選択的に対応する能力、つまり創造的に適応する能力を失います。 自己の概念は解離によって特徴づけられ、そのために自己の性質のいくつかの側面が無意識となり、自己の全体的な考えに統合されなくなり、そのような人の行動は単調で典型的なものになります。 自己受容は意見に直接依存します №1, 2004.